Este post se lo debo a Germán Fernández,
que me lo pidió al final de la última clase sobre ictus que di a los
estudiantes de cuarto de medicina. Siempre que hablo de la fibrinolisis intravenosa
aplicada al ictus isquémico, hago para la audiencia, sobre todo si se trata de
jóvenes, un recuento de cómo fue acogida la idea de un nuevo tratamiento que
venía a cambiar la metodología de actuación del colectivo médico frente a una
enfermedad, en los primeros años de este siglo. En definitiva, la introducción
de la fibrinolisis en el tratamiento del ictus isquémico no sólo supuso el
primer tratamiento existente en la historia para esta enfermedad, sino que
cambió completamente el paradigma de la atención al ictus. De ser una
enfermedad incurable, acogida con espíritu nihilista (y, por tanto, relajado),
pasó a ser una de las mayores urgencias a las que se podía enfrentar el médico.
La acogida de la nueva situación, lógicamente, fue desigual. La mayoría vieron
el avance con entusiasmo y se prepararon para el cambio. Una minoría se mareó
cuando se les movió la silla y comenzó a buscar excusas para evitar administrar
los tratamientos. La preocupación sobre los posibles efectos adversos era legítima
y suscitó un debate largo y difícil. Sin embargo, las excusas con respecto a su
supuesta ineficacia no se sostenían. Para demostrarlo conservo desde aquellos
tiempos una diapositiva en la que comparo el NNT para evitar un caso de muerte
o dependencia en el ictus con la fibrinolisis intravenosa con el NNT en otras
intervenciones médicas rutinarias que nadie cuestiona. La diapositiva es esta:
Hoy ya (casi) nadie cuestiona la
eficacia de la fibrinolisis en el ictus isquémico, pero sigo usando la misma
diapositiva para relativizar un poco la supuesta gran eficacia de nuestras
intervenciones, como antítodo contra el famoso complejo de Dios.
De todos modos lo que me resultó
chocante aquel día de la última clase sobre ictus fue que casi ninguno de los estudiantes sabía qué era el
NNT. No se levantó un bosque de brazos cuando les pregunté quién podía
contarlo, así que se lo expliqué brevemente y me comprometí con Germán a
escribirlo aquí.
El NNT (“número necesario a
tratar”) es una medida de la eficacia de un tratamiento. Es el número de
personas que se necesitaría tratar durante un período de tiempo determinado,
con un tratamiento específico (ej. aspirina a quienes han sufrido un ataque
cardíaco) para producir, o evitar, un evento determinado (ej. prevención de
muerte). En el caso de la fibrinolisis, que nos trajo hasta aquí, el NNT de 8
significa que es necesario tratar a 8 pacientes con ictus isquémico agudo con
fibrinolisis intravenosa para evitar un caso de muerte o dependencia.
Se definió por primera vez como
una medida de utilidad para cuantificar las consecuencias de un tratamiento a finales
de los años 80 y equivale matemáticamente al inverso de la reducción del riesgo
absoluto.
NNT= 1/RRA (RRA: reducción del
riesgo absoluto)
Un NNT de 1 significa que en
todos los pacientes a los que se les da el tratamiento se produce un resultado
favorable, a la vez que ningún paciente del grupo de comparación (placebo u
otro tratamiento) tiene el resultado esperado.
Para entender todo esto, vayamos
a un ejemplo práctico. Uno de los grupos terapéuticos que más ruido ha levantado
en los últimos años es el de los nuevos anticoagulantes orales. Los
laboratorios farmacéuticos han puesto toda la carne en el asador para intentar
desplazar a los anticoagulantes clásicos. Se ha hablado de una nueva era en el
tratamiento anticoagulante, se han constituido grupos de presión formados por
especialistas de diferentes áreas y asociaciones de pacientes, impulsados por
los laboratorios para intentar mover la voluntad de la administración, la cual
se resiste a generalizar las indicaciones. Una mayor eficacia y una mayor
seguridad sustentarían todas esas demandas. Examinaremos a continuación, para
comprender el NNT y el RRA, los números relativos a la eficacia del Dabigatrán
150 mg. Son los siguientes:
Según la tabla, si tratamos
durante un año a 100 pacientes con dabigatrán 150 tendremos 1.11 ictus o
embolismos sistémicos, mientras que si los tratamos con warfarina tendremos
1.69 ictus o embolismos sistémicos.
Si yo quiero venderos el fármaco
os contaré que el dabigatrán reduce el riesgo de ictus o embolismo sistémico en
un 34% (con respecto al 1.69 de warfarina
se ha pasado a 1.11, por lo que se ha disminuido 0.58, que es un 34% de 1.69),
pero ese número no nos da una idea real de lo que representa el fármaco.
Lo cierto es que el riesgo del
paciente que toma dabigatrán disminuye en un
0.58% con respecto al que toma warfarina (esa es la reducción absoluta del riesgo). Si queremos calcular el NNT
debemos dividir 1/RRA y obtendremos la cifra de 173. Es decir, debemos tratar
durante un año a 173 pacientes con dabigatrán en lugar de warfarina para evitar
un caso de ictus o embolismo sistémico. Y esto sí nos da una idea real del
poder del dabigatrán.
Esta misma metodología
estadística la podéis aplicar a cualquier ensayo clínico y obtendréis así una
idea intuitiva de lo que el fármaco (o la intervención que sea) os proporciona.
No os dejéis engatusar por la reducción de riesgo relativo (que es relativa) ni
mucho meno por la p. La p da una idea de la significación estadística de una
diferencia pero no nos dice nada de la magnitud de la diferencia, y mucho menos
acerca de si esa diferencia tiene o no trascendencia clínica.
De igual modo que el NNT, se
puede usar el número necesario para perjudicar para evaluar efectos adversos
del tratamiento. Este índice, representado por las siglas de su nombre en
inglés NNH (“number needed to harm”), se define como el número de pacientes que
deberían recibir el tratamiento experimental en lugar del control para que un
paciente adicional sufra el perjuicio.
El NNT se ha popularizado
bastante en los últimos años a raíz del auge de la medicina basada en la
evidencia, ya que es una medida clínica muy útil de las consecuencias de un tratamiento,
al expresar el efecto del mismo en unos términos intuitivos, más próximos a su
significado clínico, que permiten fácilmente comparar las ventajas del
tratamiento con sus inconvenientes, acercándose al modo de razonamiento que se
usa en la toma de decisiones clínicas. Es una medida concisa, fácil de
calcular, fácil de comprender y tiene la ventaja de que no sólo proporciona
información estadística, sino también información clínica. Así, ha sido
considerado como la medida del efecto más representativa de la significación
clínica.
La medicina basada en la
evidencia fue una buena (y no tan antigua como pensáis) idea, pero dicen que ha
sido secuestrada. Como imaginaréis, eso es otra historia, que no deberíais
dejar de leer aquí.
Comentarios
Publicar un comentario