International Stroke Conference 2019

Esta semana se ha celebrado en Honolulu la International Stroke Conference 2019, la reunión científica sobre ictus más importante del planeta. Tras la explosión de estudios positivos de los años precedentes, esta edición ha sido menos brillante, pero no carente de interés. A continuación paso a resumir los datos más llamativos.

Nitratos transdérmicos en la fase prehospitalaria del ictus y pronóstico. El estudio RIGHT-2, en fase 3, publicado en The Lancet, intentaba demostrar si la aplicación temprana de un parche transdérmico de nitroglicerina en pacientes con sospecha de ictus agudo mejoraba su pronóstico. Se enrolaron en el estudio algo más de 1000 pacientes, se instauró el tratamiento 71 minutos por término medio tras el inicio de los síntomas, se consiguió un descenso de 5.8 mm de Hg en la presión sistólica y 2.6 en la diastólica, y no se demostró diferencia alguna en el pronóstico.

Un segundo estudio (ENCHANTED) intentó demostrar si el control intensivo de la presión arterial (<140 mmHg) mejoraba el pronóstico, con resultados negativos. Sí se demostró que dicho descenso era seguro, pero no hubo diferencias en el pronóstico de los pacientes con respecto a aquellos que se manejaban de acuerdo con los protocolos convencionales.

Control intensivo de la hiperglucemia en el ictus isquémico agudo frente al tratamiento convencional. El estudio SHINE compara el efecto de un control intensivo de la glucemia en las primeras 72 horas del ictus con insulina endovenosa y una diana glucémica de 80-130 mg/dL frente al protocolo convencional de control con insulina subcutánea y diana de 80-180 mg/dL. El control intensivo no mejoró el pronóstico de los pacientes y sí dio lugar a más episodios de hipoglucemia.

El número de procedimientos endovasculares anuales realizado condiciona el pronóstico de los pacientes. Los hospitales con menor volumen de procedimientos presentan peores resultados, como demuestra un estudio realizado en los estados de Florida y New York. 

La adición de cilostazol como segundo antiagregante en pacientes con ictus de alto riesgo disminuye la probabilidad de recurrencia. El "alto riesgo" fue definido por una de estas tres circunstancias: (a) estenosis ≥50% de una arteria intracraneal princiapl, (b) estenosis ≥50% de una arteria extracraneal o (c) dos o más factores de riesgo vascular. Tras 17 meses se observó un 3.2% de recurrencia en los pacientes con doble antiagregación y un 6.9% en pacientes con antiagregación simple, sin incremento de la tasa de hemorragias. El mayor problema de este estudio es que fue realizado en población japonesa, lo cual hará probablemente necesario replicarlo en población occidental antes de plantearse su aplicación clínica generalizada. 

Cirugía mínimamente invasiva con trombolisis para la evacuación de la hemorragia cerebral (MISTIE 3).  El estudio incluyó hemorragias cerebrales mayores de 30 ml, llevando a cabo una evacuación mínimamente invasiva con infusión de alteplasa para facilitar el aspirado de la sangre. El estudio demostró que el procedimiento era factible con mínimo entrenamiento de los cirujanos, consiguiendo globalmente una modesta mejora de la supervivencia sin aumentar el número de paciente en estado vegetativo. Se demostró además que, si el volumen residual de hemorragia podía quedar en menos de 15 ml, se producía una clara mejoría de la supervivencia y de la funcionalidad.

Extensión de la ventana para trombolisis a 9 horas utilizando imagen de perfusión (EXTEND). Los pacientes tratados (que también incluyeron ictus del despertar), que fueron seleccionados con neuroimagen de perfusión, consiguieron un mejor pronóstico funcional, mejores tasas de reperfusión y mejoría más temprana. Se utilizó el software RAPID para analizar los CT y MR de perfusión, con los siguientes criterios: