El pasado mes de julio de 2023 se publicaba en la revita JAMA Open Network el ensayo PROST, que ha pasado extrañamente desapercibido. Y digo extrañamente, porque sus resultados podrían resultar de extraordinaria relevancia para el manejo del ictus isquémico agudo.
El ensayo venía a demostrar que la prouroquinasa recombinante humana es tan segura y efectiva como la alteplasa para el tratamiento de pacientes con ictus isquémico de hasta 4.5 horas de evolución. La incidencia de hemorragia cerebral sintomática fue similar en ambos grupos, pero los sangrados sistémicos fueron significativamente menos frecuentes en el grupo de prourokinasa.
Ventajas
A priori, la prouroquinasa actúa principalmente sobre la trombina situada en la zona de la trombosis y no forma complejos covalentes con los inhibidores de proteasa en el plasma. Este hecho le otorga una ventaja potencial de menos sangrados cerebrales y sistémicos.
En modelos animales, demostró favorecer la recanalización, disminuir el volumen del infarto y reducir el déficit neurológico, con un menor riesgo de sangrados sistémicos e intracerebrales.
Adicionalmente, su precio es aproximadamente la mitad del coste del tPA, no necesita ajustar la dosis al peso corporal y se administra en media hora, en lugar de en una hora como la alteplasa.
El ensayo
El ensayo PROST tuvo lugar en 35 hospitales de China entre mayo de 2018 y mayo de 2020. Se incluyeron pacientes de 18 a 80 años, con ictus isquémicos de menos de 4.5 horas de evolución y una puntuación en la escala NIHSS de 4 a 25. Se excluyó a pacientes con hemorragia cerebral o con hipodensidad en más de 1/3 del territorio de la arteria cerebral media.
En total, 330 pacientes fueron randomizados para recibir prouroquinasa (35 mg, con un bolus de 15 mg administrado en tres minutos, y el resto en perfusión continua a lo largo de media hora) o alteplasa (según el protocolo habitual de la ficha técnica).
En total, 215 pacientes tratados con prouroquinasa y 214 tratados con alteplasa alcanzaron el objetivo primario (puntuación en la escala de Rankin de 0-1 a los 90 días), y con práctica equivalencia en la consecución de los objetivos secundarios: mejoría a las 24 horas, índice de Barthel.
En cuanto a los sangrados sistémicos a 90 días, ocurrieron más frecuentemente en el grupo de alteplasa (141 pacientes) que en el de prouroquinasa (85 pacientes). La tasa de hemorragias cerebrales sintomáticas fue similar en ambos grupos.
Inconvenientes
Por un lado, el estudio excluyó a los pacientes en los que se planeaba realizar trombectomía, con lo que no se exploró su uso en el escenario de una trombectomía subsiguiente. La mediana de la puntuación NIHSS en el momento de la randomización fue de 6 puntos en ambos grupos de pacientes.
Por otro lado, al realizarse el estudio solamente en población china, no está claro si sus conclusiones pueden ser extrapoladas a otras poblaciones.
La tenecteplasa
Este estudio llega en un momento en que la tenecteplasa, que aún no tiene la aprobación de la FDA ni la EMA, está siendo utilizada con frecuencia creciente, pues también es más barata que la alteplasa y de administración en bolus.
Qué esperar
Posiblemente es prematuro para plantearse el uso de este fármaco en lugar de la alteplasa, teniendo en cuenta los inconvenientes reseñados anteriormente. Por otra parte, y dada la competencia de la tenecteplasa, probablemente va a ser difícil que el estudio tenga réplica fuera de China, aunque habrá que esperar un poco para saberlo.
De momento, y de acuerdo con la web clinicaltrials.gov, se ha completado en China un estudio sobre prourokinasa en ictus agudo en la ventana de 4.5-6 horas (no publicado) y están en marcha otros dos estudios: por un lado el estudio PROST-2, que incluye a pacientes sin límite superior de edad, y por otro lado un estudio que incluye exclusivamente a pacientes con ictus leves (NIHSS menor o igual a 5).
La atención prestada al estudio PROST en los foros especializados es, de momento, escasa, aunque la revista Neurology Today le ha dedicado un artículo de opinión y análisis que podéis revisar aquí.
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