Hasta ahora, la existencia de un infarto voluminoso ya establecido en la TAC cerebral de un paciente con ictus agudo, constituía un criterio de contraindicación para la realización de un tratamiento de revascularización. Sin embargo, este límite, como tantos otros que han caído en los últimos años, está en trance de esfumarse tras un reciente artículo publicado en la revista The Lancet. Y puede que no sea la única barrera que se derrumbe pues, tras este ensayo, tal vez debamos cuestionarnos también las herramientas diagnósticas que hemos estado utilizando hasta la fecha. Puede que todo sea más simple de lo que estábamos pensando.
Ya hace años que la trombectomía mecánica cuenta con una sólida evidencia que avala su uso para la recanalízación de ictus isquémicos con oclusión de gran vaso cerebral. En la mayoría de los estudios, y con el fin de intentar afianzar el terreno, se decidió excluir a pacientes con grandes infartos y, por eso, las guías clínicas no consideran adecuada la recanalización endovascular en pacientes con puntuación ASPECTS menor de 6. Esto conduce a la exclusión de la posibilidad de tratarse de hasta un 25% de los ictus, y particularmente de los más graves.
Sin embargo, en los últimos meses, se han publicado varios ensayos clinicos que han hecho resquebrajarse esa visión, mostrando un pronóstico mejor para los pacientes con infartos grandes sometidos a trombectomía que para aquellos que recibían solamente tratamiento médico. En estos estudios, la selección de los pacientes se basaba en sofisticadas pruebas diagnósticas, lo que limitaba su generalización. ¿Qué pasaría si utilizáramos solamente la TAC simple, combinada con la angioTAC para mostrar el punto de exclusión? ¿Obtendríamos resultados similares? Esta fue la pregunta planteada por los investigadores que pusieron en marcha el estudio publicado ahora en The Lancet. Y no sólo decidieron incluir pacientes con grandes lesiones, sino en una extensa ventana de tiempo, de hasta 12 horas. Los resultados, presentados ayer en la World Stroke Conference que tiene lugar en Toronto, son de lo más interesante.
El estudio se realizó, sin esponsor farmacéutico, en 40 hospitales de Europa y Canadá (entre ellos el Hospital de La Paz, en Madrid). De acuerdo con los usos de cada institución, la prueba de neuroimagen realizado podía ser una TAC basal con angioTAC o una RM con secuencias de difusión y angioRM. Los pacientes debían presentar un oclusión de la porción M1 de la ACM o de la porción intracraneal de la carótida, y un ASPECTS de 3-5. Fueron incluidos con menos de 11 horas de evolución desde el inicio de los síntomas, intentando conseguir la recanalización completa antes de las 12 horas de evolución. Todos los pacientes tenían NIHSS menor de 26 y una puntuación previa en la escala modificada de Rankin de 0-2. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico y trombectomía mecánica o solamente tratamiento médico (incluyendo la fibrinolisis, en caso de estar indicada). En la siguiente tabla se muestran las características de ambos grupos:
Los resultados son realmente notables, y se presentan en dos tablas. La primera, en lo tocante a la eficacia de la técnica, ofrece los siguientes resultados:
Las diferencias entre ambos grupos son muy significativas. Es cierto que la probabilidad de alcanzar una plena independencia funcional es escasa en ambos grupos, pero asciende al 17% en los pacientes trombectomizados y se queda en el 2% en los que recibieron tratamiento médico. Si miramos la mediana de m-Rankin, esta es de 4 en el grupo trombectomizado, pero asciende a 6 en el de tratamiento médico, y si desglosamos las diferentes puntuaciones, la cosa tiene bastante mejoro aspecto:
La segunda tabla se centra en datos de seguridad:
Lo más notable es que se consigue una reducción absoluta del riesgo de muerte o dependencia en el grupo de pacientes tratados con trombectomía de casi el 18%, lo que conlleva un impresionante NNT inferior a 6.
El estudio se interrumpió antes de lo previsto por demostrar eficacia, tras un primer análisis de 222 pacientes. Muy importante también: no se observo un aumento en la tasa de hemorragias sintomáticas.
Es importante hacer notar la simplicidad del algoritmo empleado, que no va más allá del uso de la TAC simple y la angioTAC y que, pese a ello, ofrece resultados equiparables a los de otros estudios de trombectomía mecánica y, por primera vez, beneficio en términos de mortalidad (disminución del 11% en la tasa de mortalidad a 90 días. Aún así, es muy alta en ambos grupos: 40% para los trombectomizados y 51% para los no trombectomizados).
Al igual que ocurre en ensayos previos, el tamaño del infarto a 90 días no difiere en ambos grupos, pero sí la situación funcional de los pacientes
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